徐鵬醫(yī)生與一名肺癌病人的賽跑……

人們一直說(shuō)：醫(yī)者仁心。其實(shí)醫(yī)生除了慈悲，更需要責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。

一名因持續(xù)腰痛入院治療的病人，針對(duì)腰部進(jìn)行治療，疼痛沒(méi)有得到緩解。病人因?yàn)檠匆归g幾乎不能入睡，通過(guò)檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步診治。

如果病人是肺部腫瘤，為何出現(xiàn)腰痛？如果肺部是轉(zhuǎn)移瘤，那原發(fā)灶又在哪里？

疼痛的來(lái)源得不到解釋?zhuān)掷m(xù)的疼痛讓病人和家屬感到焦慮，但是找到腫瘤原發(fā)灶需要時(shí)間，所有的疑問(wèn)讓醫(yī)生感到責(zé)任重大。

經(jīng)過(guò)仔細(xì)的體格檢查發(fā)現(xiàn)病人左上腹有壓痛，腰椎壓痛反而不明顯。所以我們推測(cè)病人疼痛來(lái)源于腹部臟器，很有可能是胃腸道的腫瘤轉(zhuǎn)移到肺部的。

首先我們按照癌痛規(guī)范化治療，迅速控制了病人疼痛。

進(jìn)一步查腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)腫瘤出現(xiàn)了脾臟轉(zhuǎn)移，也與病人疼痛部位對(duì)應(yīng)，疼痛的原因有了合理的解釋。

因?yàn)榘Y狀得到了改善，疼痛得到了解釋?zhuān)A得了病人和家屬的信任，為下一步的檢查爭(zhēng)取了時(shí)間，我們得以抽絲剝繭般的一步步尋找病人肺部轉(zhuǎn)移瘤的來(lái)源。

與病人家屬溝通后，完善了胃腸鏡檢查，但仍沒(méi)有發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。

焦急的病人家屬聽(tīng)說(shuō)PET-CT可以查到腫瘤，但是綜合考慮PET-CT價(jià)格昂貴，沒(méi)有病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)，仍不能確診腫瘤，家屬?zèng)Q定暫緩做PET-CT。

在這種情況下，以劉家軍為首的治療團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)全面評(píng)估，仔細(xì)討論，建議進(jìn)行肺穿刺活檢。

經(jīng)皮肺穿刺活檢，可以直接獲取肺部病灶的病理組織，進(jìn)行病理檢查明確肺部病灶的性質(zhì)。進(jìn)一步進(jìn)行免疫組化檢查，對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的來(lái)源有重要作用。經(jīng)過(guò)溝通，在家屬同意下，我們順利的完成了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，獲取了肺部病灶的病理樣本。

幾天后，病理結(jié)果回報(bào)：粘液腺癌。與病理醫(yī)生溝通后考慮為肺部原發(fā)腫瘤，也就是肺癌。很不幸，病人診斷明確的時(shí)候，已經(jīng)處于肺癌晚期。

這是一例以雙肺播散及脾臟轉(zhuǎn)移疼痛為主要表現(xiàn)的原發(fā)肺癌。因?yàn)閺挠跋駥W(xué)來(lái)看位于雙下肺，經(jīng)常被懷疑從其他臟器轉(zhuǎn)移而來(lái)。

診斷之后，下一步確定治療方案。經(jīng)過(guò)脾胃肺科治療團(tuán)隊(duì)評(píng)估，病人雖然屬于晚期肺癌，仍有機(jī)會(huì)通過(guò)靶向治療，獲得較長(zhǎng)的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。按我國(guó)晚期肺癌治療指南，建議進(jìn)行基因檢測(cè)，看能否適合靶向治療。

幾天之后，檢測(cè)結(jié)果回報(bào)，很不幸，病人的肺癌并不存在對(duì)靶向藥物敏感的基因突變。

到此病人就只能放棄治療了嗎？

不會(huì)，不存在敏感基因突變，按照美國(guó)NCCN指南可以考慮免疫治療聯(lián)合化療，但病人經(jīng)濟(jì)條件有限，免疫治療藥物目前未納入醫(yī)保，病人無(wú)力承擔(dān)。病人不愿到大的臨床藥物試驗(yàn)中心就診，所以加入臨床試驗(yàn)免費(fèi)用藥這一條路也走不通。建議病人進(jìn)行化療聯(lián)合中醫(yī)藥治療也可能獲得一定的效果。但因?yàn)椴∪擞杏H屬化療后不久死亡，心中難以接受化療。

似乎所有的優(yōu)化選擇都不行，如何讓患者最大獲益，考驗(yàn)著醫(yī)生的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。

經(jīng)過(guò)充分溝通，權(quán)衡經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和治療獲益，我們提供了三線靶向聯(lián)合中醫(yī)藥治療的方案，具有副作用小，使用方便，經(jīng)濟(jì)可承擔(dān)的優(yōu)勢(shì)。患者及家屬欣然接受。幸運(yùn)的是，三線治療效果不錯(cuò)，幾天之后患者病情就有了好轉(zhuǎn)，疼痛沒(méi)有出現(xiàn)反復(fù)，高興的辦理了出院手續(xù)。

對(duì)這位患者，從腫瘤的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，到后續(xù)方案，我們做到了全程的管理和安排，讓患者重新回到了生活，體現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院的診治水準(zhǔn)，也通過(guò)規(guī)范化的治療，發(fā)揮了中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)，讓患者得到了最大獲益。

5月初病人來(lái)院復(fù)查，精神狀態(tài)都不錯(cuò)，疼痛控制良好，食欲及體力狀況都不錯(cuò)，經(jīng)過(guò)影像學(xué)評(píng)估病情屬于穩(wěn)定。（徐鵬）